-진단시기와 보험 계약시기가 독이 될 수 있어
이루다손해사정법인에서 직장유암종 및 직장신경내분비종양 보험금을 청구할 때 보험 계약시기 및 진단시기에 따라 보상받을 수 있는 지급률이 환자별로 차이가 있을 수 있다 전했다. 대부분 건강검진을 위해 내시경 검사를 하다 조직검사를 통해 직장유암종임이 확인되는 경우가 많다.

해당 조직검사를 통해 국내 보험약관에 있는 한국표준질병사인분류코드로 종양의 성질이 구분된다. 이때 주치의 소견에 따라 직장암 C20, 직장경계성종양 D37.5로 분류가 된다. 그뿐만 아니라 양성종양 D12.8 코드가 부여되기도 한다.

이루다손해사정법인은 환자의 상태가 같더라도 주치의마다 코드가 달리 진단될 수 있고, 병리학적 소견에 따라 직장유암종 암보험금 지급률 문제로 분쟁 및 소송이 생길 수 있다 말했다.

더불어 이루다손해사정법인 대표 정지형 손해사정사는 직장신경내분비종양이 일반암에 비해 예후가 좋고 재발률이 낮기 때문에 추적관찰하며 지켜보는 케이스가 많아 병리학적 소견 확정진단 C20과 진단서 코드가 일치했을 때 일반암으로 지급되고 있다 전했다.

또한 형태학적 분류상 /3, 병리학적 소견과 진단서 코드 C20 일치 및 확정진단이 필요하지만 해당 조건들이 부족하여 보험금 및 진단비가 삭감되어 지급되거나 부지급 통보를 받는 경우가 많다 말했다. 하지만 임상학적으로 일반암이라는 것을 법률적, 의학적 근거에 의하여 입증을 한다면 공정한 심사를 받을 수 있다 전했다.

추가로 유암종은 KCD(한국표준질병사인분류코드)와 WHO(세계보건기구)에서 지속적으로 개정되고 형태학적 분류가 바뀌고 있기 때문에 진단시기와 보험가입시기를 체크해보는 게 중요하다 당부했다.

마지막으로 “병리학적, 임상학적, 형태학적으로 일반암이라는 것을 입증하는 데에는 전문지식이 필요하기 때문에 전문가에게 지급 가능 여부부터 검토받아보고 진행하는게 좋다“ 이야기했다.