명백한 것을 진술할 수 있는 권한
삶은 어려운 경향이 있다. 미국인의 90%는 인생에서 충격적인 사건을 겪었다. 당연히 많은 정신과 의사들은 개인의 트라우마를 확인하고 트라우마를 입은 개인에 대해 양육적인 입장을 제공하는 확고한 견해를 밝힌다. 삶이 끝없는 고통의 공세처럼 느껴진다면, 정신과 의사들은 종종 자신의 행위를 안전과 위안의 장소로 정의한다. 그러나 우리는 종종 이 접근 방식을 어디까지 취해야 하는지 궁금할 수 있다. 정신의학이 이 개념을 어디까지 촉진해야 할까? 역치료가 될 수 있나?

개념은 다음과 같다. 환자가 자해했다면 그를 검증함으로써 부적응 방어를 강화할 수 있다. 또는 환자가 자기 행동이 다른 사람에게 어떻게 해를 끼치고 있는지 인식하지 못한 경우 환자를 검증하면 사기성 외관을 보호할 수 있다. 개념은 액면 그대로 명확하고 논란의 여지가 없다. 그러나 그것은 현대 정신과 진료와는 거리가 멀다.

정신의학이 발달상의 결함을 복구하는 데 더 집중했을 때 그 과정은 훨씬 더 명확했다. 대부분 부모는 끝없는 칭찬과 지원의 한계를 잘 알고 있다. 유아에게 불장난을 하도록 격려하는 것은 누구라도 당혹스러울 것이다. 이 개념은 부모의 여정 전반에 걸쳐 확장된다. 부모가 된다는 것은 종종 사전 경고와 한계 설정을 반복하는 것과 유사할 수 있다. 정신의학이 심리적 성장을 위한 환경을 제공하는 데 더 관심이 있었을 때, 끝없는 검증의 한계는 명백했다. 그러나 현대 정신의학은 서로 다른 관심이 있다. 최근에 정신과 의사 수련생들은 현대 치료 개념에 있어서 그러한 한계에 대한 예를 가지고 우리에게 접근했다. 그에 대한 예가 있다.

"노아"는 30세의 논바이너리(성정체성) 환자로, 최근 자살 충동을 경험한 후 병원에 입원했다. 며칠 동안 평가를 받은 후 외래 진료를 받았다. 성별이나 성적 소수자에 속하고 트라우마를 경험한 환자 그룹에 합류했다. 그룹의 전제 중 하나는 "비트라우마"에 초점을 맞춘다는 것이다. 과거 트라우마에 대한 많은 치료법은 노출 요법을 강조하지 않는다. 노출 치료는 환자에게 특히 감정적으로 어려울 수 있다. 탄탄한 과학적 기반을 갖춘 노출 요법에도 불구하고 많은 환자들은 노출을 처리할 수 없는 상황에 부닥쳐 있다.

예를 들어 안구 운동 둔감화 및 재처리(EMDR)는 감정적 부담을 줄이기 위한 개입을 통해 노출을 반복적으로 중단함으로써 과거 트라우마에 대한 노출에 직면하는 어려움을 완화하려고 시도한다. 안전 추구는 과거를 재해석하거나 변화시키려는 노력보다는 현재의 자신에게서 위안을 찾는 데 초점을 맞춘 비트라우마 중심 치료법이다. 이 특정 그룹에는 안전 추구 원칙과 그러한 보고가 다른 회원에게 촉발될 수 있다는 우려에 따라 그룹 구성원이 과거 트라우마를 너무 깊이 설명하지 않는다는 규칙이 있었다.

노아는 이 규칙을 무시하고 과거의 트라우마를 생생하게 묘사하면서 끔찍할 정도로 자세하게 첫 방문을 시작했다. 이에 대해 연습생인 그룹 리더가 노아를 방해했다. 그녀는 말이 미치는 영향을 고려해 보라고 요청했다. 그룹 리더는 우리의 과거를 설명하려는 욕구와 다른 사람들을 염두에 두는 맥락에 대한 중요한 토론을 시작하기를 희망했다. 그러나 노아는 그 개입을 모욕으로 해석했다. 그들은 이전에 학대자에게 폭행당했던 방식으로 제공자가 자신을 폭행했다고 여겼다. 그들은 이 한 번의 개입으로 인해 안전이 침해되고 회복이 불가능해졌다고 설명했다.

그 모임 후, 노아는 그룹 리더에 대해 불만을 제기하기 위해 그녀 앞에서 클리닉 경영진과의 회의를 요구했다. 노아는 전체 회의 동안 그룹 리더에게 소리칠 수 있도록 허락받았다. 이 연습의 아이디어는 노아가 자신의 "진실"을 전달할 수 있도록 하기 위함이었다. 그 진실이란, 그룹 리더가 성 소수자에 대해 차별적이고, 피해자가 발언하는 것을 제한하는 그녀의 지원에 폭력적이며, 환자의 행동을 의심하는 그녀의 뻔뻔함에 대해 모욕적이라고 불리는 것이었다. 노아의 요청에 따라 그룹 리더는 응답하는 것이 허용되지 않았다. 결론적으로, 리더는 자신의 주장에 이의를 제기하지 않고 자신의 의견과 "용기"에 대해 노아에게 감사해 했다. 리더십 팀은 그룹 리더를 대신하여 말하기까지 했으며, 해당 그룹 리더가 환자에게 이 플랫폼을 제공한 것에 만족했다는 것을 알고 있었다.
세션이 끝난 후 훈련생은 정신이 혼미해졌다. 그녀는 한 시간 동안 앉아 있어야만 했다. 편협하고 파괴적이며 깡패라고 불렸습니다. 창의적인 포스트모더니즘적 기량을 통해 리더십은 임상의를 희생시키면서 환자의 현실 버전을 받아들였는데, 이는 거짓이었다. 제공자는 이 환자의 사도마조히즘적(고통을 주는 동시에 괴롭힘을 당할 때 희열을 느끼는 심리) 환상의 단순한 대상이 되었고 환자의 자기애적 행위를 원하지 않는 수용자가 되었다.

이 이야기는 정신 건강 시스템의 현대적 악성 종양의 여러 겹을 담고 있지만, 특히 우리를 괴롭히는 것이 하나 있다. 환자에게 도움이 되지 않는다는 것이다. 학대와 트라우마를 겪은 이 환자는 과거를 재연할 수 있었지만, 공격자의 역할을 맡았다. 그들은 치료사에게 익숙한 해를 입힐 수 있었다. 그러나 우리의 우려는 이것이 환자에게 도움이 되지 않는다는 것이다. 제공자로서 우리의 목표는 환자가 새로운 부적응적 방어에서 확인을 찾도록 하는 것이 아니라, 환자에게 스트레스 요인을 처리하는 적응적 방법을 제공하는 것이다.

의료진은 피해가 확산하는 것에 대해 당연히 우려하고 있다. 우리는 정신과 의사가 환자의 새로운 희생자가 되어야 한다고 제안하지 않는다. 과거 트라우마가 있는 환자가 자신의 피해를 이용해 다른 사람을 학대할 때 정신과 의사가 적절하게 개입해야 한다고 제안하는 것이다. 관리자는 불만을 토로하는 모든 사람을 달래고 확인하는 것이 가장 현명한 도구라는 결론에 도달할 수 있지만, 그것이 환자에게 가장 좋다고 생각하도록 속여서는 안된다.

환자는 적절한 제한을 통해 이익을 얻는다. 우리는 노아에게 그들의 그룹이 트라우마가 아닌 그룹이며 특정 형태의 공유에 적합한 환경이 아니라고 말하는 것이 해롭다고 생각하지 않는다. 모든 이야기가 모든 상황과 모든 시기에 적절한 것은 아니라는 점을 노아가 배우는 것은 좋은 기술이 될 것이다. 우리는 제공자를 거짓으로 꾸짖고 비난하는 것이 용기 있는 행동이 아니라 해를 끼치는 행동이라고 노아에게 말하는 것이 해롭다고 생각하지 않는다. 개입함으로써 우리는 과거의 피해에 대한 해결책이 새로운 피해가 아니라 회복력, 성장, 지혜의 발전을 보여주는 것임을 확인해야 한다.

뛰어난 임상의가 그러한 사건에 시달리지 않기 위해 부분적으로 대형 기관을 떠났다. 그 결과, 우리는 연수생과 그러한 사건에 대해 논평하기에는 너무 소통이 안 되거나 단절되어 있다고 느낄 수 있다. 우리는 자제력을 칭찬하지만, 연수생에게 개인 진료소와 다른 많은 환경에서 전국의 제공자가 정신과 의사의 적절한 범위와 기술 내에서 건강하고 생산적인 방식으로 환자에게 적절한 제한을 지속해서 제공한다는 사실을 알리는 것도 의료진의 의무이다.

참조:
1. Breslau N, Kessler RC, Chilcoat HD, et al. Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: the 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Arch Gen Psychiatry. 1998;55(7):626-632.