유전자 검사와 표적 치료제의 등장, ‘화학요법 필수적’ 교리 파괴
시마 도시 박사는 자신의 가슴에 혹이 있는 것을 알고 충격을 받고 놀랐다. 그 혹이 결국은 암으로 확인되었다. 보스턴 교외의 프랭클린에서 피부과 의원을 운영 중인 그녀는 진단 당시 46살이었는데 이렇게 말했다. “유방암은 내 삶을 뒤흔들었다. 나는 화학요법 치료를 받아야만 할 것으로 생각했다.”

그러나 그녀는 틀렸다. 도시 박사는 유방암 치료에 있어서 - 화학요법을 받도록 권유되는 사람의 수를 조금씩 갉아먹는 - 조용한 혁명의 수혜자이다. 화학요법은 수십 년 동안 유방암과 여타 암을 치료하는 법칙이자 교리였다고 휴스턴의 엠디 앤더슨 암 센터의 유방암 전문의인 가브리엔 호토바기 박사는 말했다. 그러나 여러 가지 전거의 자료는 많은 암 전문의들이 일화적으로 말하는 것, 즉 많은 암 환자에게 있어서 화학요법이 쇠퇴하고 있는 것을 어느 정도 확인해준다.

이제는 유전자 검사가 화학요법이 유익할지 여부를 밝혀낼 수 있다. 또 에스트로겐 차단제와 종양 표면의 특정한 단백질을 공격해서 암을 파괴하는 약물을 포함한, 일련의 약물의 수가 갈수록 늘어나고 있어서 많은 환자에게 더 나은 선택지들이 있다. 또 암전문의들도 도움이 안 되는 치료제를 갈수록 기꺼이 배제해버리는 추세이다. 그 결과 매년 수천 명이 - 탈모, 메스꺼움, 피로감, 심장과 손발의 신경에 영구적인 손상을 야기할 가능성이 수반되는 - 두려운 화학요법을 피하게 되었다.

화학요법 치료의 감소는 폐암을 포함한 일부 다른 암에서도 일어나고 있다. 폐암은 미국에서 남녀에게 가장 흔한 암 사망원인으로 매년 약 132,000명의 목숨을 앗아간다. 유방암은 여성들에게서 2번째 암 사망 원인으로 매년 43,000명의 목숨을 앗아간다.

아직도 화학요법을 피할 기회는 공평하게 분포되지 않았고, 흔히 어디서 누구한테 치료를 받는가에 달려있다. 그러나 어떤 암 치료 센터를 방문할 정도로 충분한 운이 있는 일부 환자들의 경우에는 치료 과정이 바뀌었다. 이제는 심지어 화학요법이 권장될 때에도 의사들은 흔히 약물을 더 적게, 더 단기간 투여한다. 노스캐롤라이나 대학교의 유방암 전문의인 리사 캐리 박사는 완전히 다른 세상이 되었다고 말했다.

펜실베이니아 대학교 아브람슨 암 센터의 소장으로 폐암 전문의인 로버트 본더하이데 박사는 약 20년 전의 의사 생활 초기를 다음과 같이 회상했다. “우리의 중요한 토론 과제는 환자를 2가지 화학요법 제제로 치료할지 아니면 3가지로 치료할까 하는 것이었다. 심지어 4가지 유형의 화학요법 제제가 더 좋을지 알아보려는 임상시험까지 있었다.”
지금은 심지어 진행성 폐암 환자를 진찰하고서도 환자에게 화학요법은 없다는 말을 한다고 본더하이데 박사는 밝혔다.

표적치료제 허셉틴, 유방암 재발 1/2, 사망할 위험 1/3 감소시켜
30년 전에 국립 암 연구소가 발표한 유방암 치료 지침은 가혹했다. 유방암 환자의 약 95%는 화학요법을 받아야 했다. 유방암을 치료하는 최초의 표적 치료제인 허셉틴이 종양 표면에 특정한 단백질을 가진 약 30%의 환자들을 치료하는 초기 치료제로 승인이 된 15년 전에 변화가 시작되었다.

허셉틴은 화학요법과 함께 투여되었고 - 얼마나 많은 화학요법 제제나 어떤 유형의 화학요법을 사용했는지와는 거의 관계가 없이 - 유방암 재발 가능성은 2분의 1, 유방암으로 사망할 위험은 3분의 1을 감소시켰다고 호토바기 박사는 말했다.
한두 건의 연구에서 화학요법은 사용하지 않고 허셉틴과 다른 표적 치료제가 투여되었는데 상당한 효과가 있었다고 그는 부언했다. 이것이 화학요법이 필수적이라는 교리를 파괴하기 시작했다고 호토바기는 말했다.

그러나 암 치료법을 바꾸는 것은 쉽지 않았다. 호토바기는 계속해서 다음과 같이 설명했다. “더 적은 약물을 투여하는 것은 아주 두려운 일이다. 이것을 추가하면 결과가 개선될지도 모른다는 희망과 함께, 치료제에 또 다른 치료제를 추가하는 것이 훨씬 더 쉬운 일이다.” 그러나 시간이 가면 갈수록 더 많은 암전문의들이 새로운 연구와 신약들에 고무되어 전향을 했다. 화학요법 사용의 변화는 장기간에 걸쳐 수집된 여러 가지 데이터에 반영되고 있다.

2013년부터 2015년까지 치료한 거의 3,000명의 여성에 대한 연구는 그 기간에 초기 유방암에 대한 화학요법 사용이 26%에서 14%로 감소한 것을 발견했다. 림프절에 암이 있는 환자는 81%가 화학요법으로 치료를 받던 것이 61%로 감소했다. 조지타운 대학교의 의학 및 종양학 교수인 진 만델블라트 박사와 그녀의 동료들이 편찬한, 아직 발표되지 않은, 좀 더 최근의 자료에는 13개 의료 센터에서 연방 연구에 등록한 60세 이상의 여성 572명이 포함되어있다. 전체적으로 노인 여성들은 2012년에는 35%가 화학요법을 받았다. 그 수가 2019년 말에는 19%로 떨어졌다.

유전자 염기서열 분석법으로 화학요법에 반응 여부 예측
더 저렴하고 더 신속한 유전자 염기서열 분석법이 그런 변화에 중요한 역할을 담당했다. 의사들은 종양이 표적 치료제에 반응할지 알아보기 위해 종양을 검사하는데 유전자 분석법은 이 과정을 더 쉽게 만들었다. 암세포에 있는 많은 단백질들을 살펴보는 유전자 검사들이 화학요법으로 이득을 볼 수 있는 사람과 이득을 볼 수 없는 사람을 정확하게 예측했다. 이제는 최소한 14개의 새로운 유방암 표적 치료제가 판매되고 있는데, 3개는 바로 작년에 승인되었고, 또 수십 개가 임상시험 중에 있고 수백 개가 초기 개발 단계에 있다.

어떤 환자들은 화학요법을 피하는 것 이상의 효과를 보았다. 허셉틴에 적합한, 전이성 유방암 (여성) 환자의 중앙 생존기간은 1990년대 초의 20개월에서 지금은 약 57개월로 늘어났고, 신약들이 나오게 되면서 더 늘어날 것으로 예상된다. 에스트로겐으로 추동되는 종양을 가진 여성들은 중앙 생존기간이 1970년대의 약 24개월에서 오늘날은 거의 64개월로 늘어났다. 호토바기는 이렇게 말했다. “지금 어떤 사람은 처음 치료받은 후 10년 심지어는 15년 동안 관해 상태에 있다.”

도시 박사의 주치의인 다나-파버 암 연구소의 에릭 위너 박사는 그녀에게 좋은 소식을 전해주었다. 그녀의 종양에 대한 유전자 검사 결과는 그녀가 화학요법으로는 별로 이득을 보지 못할 것으로 나타났다. 암을 추동하는 에스트로겐을 암으로부터 박탈하는 호르몬 요법이 충분할 것이었다.

그러나 도시는 화학요법을 두려워하는 만큼 화학요법을 받지 않는 것에 대해 걱정을 했다. 만약 암이 재발하면 어떻게 해야 할까? 화학요법이 무시무시하긴 하지만 결과(병세)를 개선하지는 않을까? 그녀는 2차 소견을 구했다.
그녀가 상담한 의사는 아주 공격적인 치료를 권유했다고 도시는 말했다. 림프절을 완전히 절제한 후 화학요법을 받도록 권유한 것이다. 그녀는 위너 박사와 여러 번 대화를 했고, 마침내 위너는 그녀의 케이스를 4명의 다른 전문의들과 상의했는데 4명 모두 화학요법에 반대했다. 도시의 남편은 그녀에게 말을 골라야하고 타고 달려야만 한다고 말했다. 그녀는 위너 박사를 신뢰했다.

진행성 폐암 5년 생존율 5~10%에서 표적치료제 등장 후 30% 육박
도시의 고투는 바로 암전문의들이 겪는 일을 반영한다. 화학요법을 배제하는 것은 용기가 필요한 것이다. 위너 박사는 가장 어려운 상황은 환자가 도시보다 훨씬 더 진행된 암을 갖고 있고 표적 치료제의 후보가 되지 못할 때라고 말했다. 도시의 암은 3개의 림프절로 퍼졌지만 더 이상은 퍼지지 않았다. 만약 그런 환자가 이미 몇 가지 유형의 화학요법 제제로 치료를 받았다면 더 많은 화학요법 제제가 도움이 될 가능성은 없다. 이는 치료제가 없는 것을 의미한다. 위너 박사는 그런 환자에게는 충격적인 소식을 말해야 한다.

펜실베이니아 대학교의 유방암 전문의인 수잔 돔책은 그런 분투에 대해 말할 수가 있다. 그녀는 다음과 같이 말했다. “환자를 과다치료하고 있는지 아니면 과소치료하고 있는지를 끊임없이 걱정하는 것이 암 전문의의 본성이다. 어떤 케이스는 밤을 새게 되는데 특히 화학요법을 고려할 때 위험과 이득은 비슷하지만 여전히 위험 부담이 아주 높다고 느낄 때 그렇다.”

예일 대학교의 로이 허브스트 박사가 약 25년 전에 종양학을 전공했을 때 거의 모든 진행성 폐암 환자는 화학요법을 받았다. 그는 화학요법을 받으면 환자들은 한 가지는 확실하게 갖게 될 것인데, 그것은 바로 부작용이라고 말했다. 그런데 치료에도 불구하고 대부분의 종양은 계속해서 자라고 전이한다.

그의 환자의 절반 이하는 1년 뒤에 살아있을 것이다. 5년간 생존율은 5~10%밖에 되지 않는다. 그런 음울한 통계수치는 표적 치료제가 등장하기 시작한 2010년까지 거의 변하지 않았다.

지금은 폐암 환자용으로 표적 치료제가 9개 있고 그 중 3개는 금년 5월 이후에 승인된 것이다. 폐암 환자의 약 4분의 1은 표적 치료제만으로 치료받을 수가 있고 5년 전에 표적 치료제로 치료를 시작한 환자는 반 이상이 여전히 생존하고 있다. 지금은 진행성 폐암 환자의 5년 생존율이 30%에 접근하고 있다. 그러나 표적 치료제는 대부분의 환자에게서 결국은 효과를 상실한다고 다나-파버 암 연구소의 폐암 전문의인 브루스 존슨 박사가 말했다. 그 시점에서 많은 환자가 유일하게 남은 선택지인 화학요법을 받기 시작한다.

폐암 또 다른 치료법, 면역치료법
또 다른 유형의 폐암 치료법이 약 5년 전에 개발되었다. 면역체계가 암을 공격하도록 도와주는 약물을 사용하는 면역치료법이다. 다나-파버에서 실시한, 발표하지 않은 연구에 참여한 환자는 3분의 2가 표적 치료제에 적합하지 않지만 그들의 반은 단독 면역요법에 적합하고 다른 환자들은 면역요법과 함께 화학요법을 받을 수가 있다. 면역치료법은 2년간 받는다. 면역치료법으로 기대수명은 거의 배로 늘어났다고 펜실베이니아 대학교의 폐암 전문의인 차루 아가왈 박사는 말했다.

이제는 최소한 연구의 최전선에 있는 다나-파버 암 치료 센터에서 폐암에 대한 유일한 초기 치료법으로서 화학요법은 위축되고 있다. 잭만 박사는 다나-파버의 데이터를 조사해보고 2019년 이후 다나-파버의 환자는 약 12%만 화학요법 한 가지만을 받은 것을 발견했다고 말했다. 또 다른 21%는 초기 치료로 표적 치료를 받았고 나머지 환자 중에서는 85%가 면역치료법을 단독으로 받거나 혹은 항암치료와 병용해서 받았다. 이와 달리 2015년에는 239명의 환자 중에서 39명만 초기 치료로 표적 치료를 받았다. 나머지는 화학요법을 받았다.

아가왈 박사는 자신이 놀라운 일을 목격하기 시작했다고 말했다. 면역치료법을 받은 어떤 환자들은 여전히 생존하고 잘 지내고 있고, 초기 치료 후 5년이 지난 후에도 암이 재발하지 않는 것이다. 그녀는 환자들에게 다음과 같이 말하기 시작했다고 한다. “나는 당신을 완화 목적으로 치료할 것입니다. 이건 완치를 하는 것이 아닙니다.”
지금은 그와 같은 치료를 받은 환자들이 그녀의 의원에 앉아서 암이 완전히 사라진 것은 아닌지 알고 싶어 한다. 이것은 거의 초현실적이라고 그녀는 덧붙여 말했다.

총 해먼드의 증상은 불분명하다. 식욕이 없어서 그녀의 체중이 거의 42킬로로 줄어들었다. 나는 거울을 들여다보고 싶지 않다고 그녀는 말했다. 2020년 10월부터 금년 3월까지 의사들은 원인을 찾아야했다. 전이성 폐암이었다.

표적치료제 오시머티닙 등장, 기대수명 38.6개월로 늘어나
그때 피츠버그 대학교의 폐암 전문의인 티모시 번즈는 71살로 피츠버그의 깁소니아에 거주하는 해먼드가 유별난 돌연변이 2개가 있는 종양을 갖고 있는 것을 발견했다. 그런 돌연변이를 가진 환자들에 대해 약물을 테스트해본 적은 없지만 번즈 박사는 헤먼드 같은 환자들이 관련된 임상실험에 연구자로 참여하고 있다.

그는 해먼드에게 알약으로 복용하는 오시머티닙이란 약을 처방했다. 그 약으로 해먼드는 화학요법을 피할 수가 있었다. 10일 후 해먼드는 몸 상태가 좋아지기 시작했고 음식도 다시 먹기 시작했다. 그녀는 산책을 할 기운도 생겼고, 더 이상 숨도 차지 않았다. 번즈 박사는 그녀의 폐암은 거의 사라졌고 다른 곳에 전이한 종양들은 줄어들었다고 말했다. 만약 해먼드가 화학요법을 받았더라면 그녀의 기대수명은 1년 정도였을 것이라고 번즈 박사는 말했다.

이제는 오시머티닙 덕분에 기대수명이 38.6개월로 늘어났다. 번즈는 폐암 치료 방법이 변한 것에 대해 깜짝 놀라고 있다. 그는 다음과 같이 말했다. “놀랄 만하다. 우리는 여전히 1년 생존율을 인용하지만 지금은 2년, 3년, 4년, 심지어는 5년 생존율을 말하고 있다. 내 환자 중에 최초의 표적 치료제로 치료받는 환자들은 6년이나 심지어 7년 동안 표적 치료제를 복용하는 사람도 있다.”

다나-파버에서 치료를 받고 있는 마크 캐틀린이 그런 환자에 속한다. 담배를 피운 적이 없는 캐틀린은 2014년 3월 8일에 팔 아래 야구공 크기의 혹이 있는 것을 알아챘다. 의사들은 그에게 폐암은 아니기를 희망하라고 말했다고 한다. 그러나 그것은 폐암이었고 이미 팔 아래쪽과 다른 곳으로 전이를 했다. 그가 거주하는 위스콘신 주 애플턴의 암전문의들은 화학요법을 시작하려고 했다.

나는 화학요법의 애호가가 아니었다고 그는 말했다. 보스턴에 사는 그의 아들은 다나-파버에 가보라고 말했다. 그곳에서 그는 표적 치료를 받을 수가 있지만 1~2년 뒤에는 더 이상 효과가 없을 가능성이 크다는 말을 들었다. 그는 현재 나이가 70인데 7년이 지난 지금도 여전히 표적치료제를 복용하고 있다. 하루에 2알씩 복용하지만 부작용은 없다. 그는 매일 자전거를 24~40킬로 타거나 6.4~8킬로를 달린다.

그가 복용하는 약인 크리조티닙은 화이자 제품으로 1달치 가격이 2,342만 원이다. 캐틀린은 본인 부담금으로 매달 117만1천원을 부담한다. 그러나 그는 그 약으로 내가 살고 있다고 말했다. 거의 초현실적이라고 그는 덧붙여 말했다.

참조:
The NYT, Sept. 27, 2021