1년에 한 번 PSA검사 필요할까
우리는 잠재적으로 치명적인 암을 조기에 발견하는 것이 목숨을 구해주는 가치가 있다는 교육을 오랫동안 받았다. 그래서 미국 남성의 2번째 암 사망 원인인 전립선암을 찾아낼 수 있는 간단한 혈액검사가 1994년에 도입되었을 때 순식간에 엄청난 인기를 끌었던 이유를 이해하는 것은 어렵지 않다.

전립선 특이항원, 즉 PSA의 검사를 승인한 후 수십 년 동안 갑자기 전립선암이란 진단을 받는 남성의 수와 전립선의 조직검사가 급등했다. 방광과 음경 사이에 있는 전립선은 정충에 자양분을 주는 정액을 생산하는 호두 크기의 선이다.

조기 검진의 목표는 사망 위험을 줄일 수 있을 정도로 일찌감치 공격적인 암을 발견해내는 것이고, 전국적인 건강 통계는 PSA 조기 검진의 인기를 정당화하는 듯하다. 오늘날 전립선암은 90%가 전립선과 그 인접 부위에 국한되어있을 때 발견되고, 환자는 거의 100%가 5년 이상 생존한다. 또 FDA가 PSA를 조기 검진 도구로 승인한 이후 전립선암으로 인한 사망률이 정말로 50% 이상 감소했다.

그럼에도 불구하고 1년에 한 번씩 받는 PSA 검사가 대부분의 남성에게 진짜로 가치가 있고 필요한지를 둘러싼 논쟁은 몇 가지 이유로 무성하다. PSA 검사를 받고 전립선암에 걸린 것으로 확인된 많은 남성의 경우 전립선암이 공격적이지 않고 또 전립선암보다 다른 이유로 사망할 가능성이 더 크다. 실제로 70대 이후에 다른 이유로 사망한 남성은 3분의 1 이상이 부검에서 미처 발견하지 못한 전립선암을 갖고 있는 것으로 드러났다.

PSA 검사 후 암 확진 남성 80%, 무활동성 전립선암
PSA 수치가 높아서 조직검사를 해서 암으로 밝혀지면 그 암이 무활동성일지라도 상당한 불안감을 야기하고, 어떤 사람은 발기불능과 혹은 요실금을 유발할 수 있는 불필요한 치료를 받는 결정을 내릴 수도 있다. 남성의 건강이나 삶을 위협할 것 같지 않는 암을 과잉진단하고 과잉치료하는 문제는 PSA 조기 검진에 대한 적절한 지침을 마련하는 계기를 만들었다. 그 지침은 전립선과 관련된 증상이 없는 남성은 어떤 사람이 PSA 검사를 받아야 하는지, 얼마나 자주 받아야 하는지, 검사 결과는 어떻게 해석되어야만 하는지, 언제 후속적인 조직검사와 다른 검사를 받아야 할지를 정해놓았다.

콜로라도 스프링즈에서 개업의로 활동하는 비뇨기과 의사인 헨리 로즈비어 박사는 PSA 검사가 가치가 있다고 생각하는데 그는 비뇨기학 신문에 다음과 같은 글을 썼다. “모든 사람이 다 조기 검진을 받을 필요는 없고, PSA 수치가 높은 모든 사람이 다 조직검사를 받을 필요는 없지만, 전립선암에 걸린 사람이 모두 다 공격적인 치료가 필요하지 않은 것은 하느님이 안다.”

대부분의 경우 전립선암은 느리게 성장하고, PSA 수치가 혈액 1mL 당 4ng 이하이면 정상 범위에 있는 것으로 간주된다. 그러나 PSA 수치가 가파르게 올라서 예를 들면 1년 안에 4나 6 이상으로 올라가면 의사들은 조직검사를 권할 가능성이 있다. PSA 수치가 높아서 조직검사에서 암이 있는 것으로 밝혀진 남성은 약 80%가 생명을 위협할 가능성이 거의 없는 무활동성 전립선암을 갖고 있다.

2018년 5월에 미국 예방 서비스 특별위원회는 55~69세 남성인 경우에는 환자의 선호와 유용성과 위험 요인에 근거해서 PSA 검사를 받아야 할지를 환자와 의사가 공동으로 결정해야만 한다는 결론을 내렸다. 건강에 여러 가지 문제가 있어서 예상 수명이 제한된 남성이나 암이 발견되어도 치료를 받지 않을 남성은 조기 검진을 받지 말아야만 할 것이라고 이 특별위원회는 언명했다. 또 70세 이상의 남성에게는 조기 검진이 득보다 실이 더 클 수 있는 점을 말해주어야만 한다고 이 특별위원회가 덧붙여 언명했다.

이렇게 말하지만 조기 검진을 찬성하는 쪽에 무게가 실릴 수 있는 예외도 있다. PSA 검사는 전립선암이나 혹은 관련된 암에 대한 뚜렷한 가족력이 있는 젊은 남성이나 BRCA1이나 BRCA2 돌연변이를 갖고 있는 남성이나 공격적인 전립선암이 생길 가능성이 다른 사람들보다 더 높은 아프리카계 미국 남성에게는 잠재적인 이익이 된다. 그런 남성들은 40살이나 45살부터 조기 검진을 받기 시작하는 것이 가장 좋다.

PSA 검사의 한계, 781명 조기 검진해서 남성 1명 전립선암 예방
노인인 경우 70세 이상으로 아주 건강해서 10년 이상 더 살 것으로 예상되는 남성들에게는 조기 검진이 유익할 수 있다. 죤스 홉킨스 병원의 비뇨기과 의사인 발렌타인 카터 박사는 미국 의학협회 잡지의 사설에서 다음과 같이 기술했다. “고령은 더 공격적인 전립선암과 관련이 있고 따라서 장수가 예상되는 아주 건강한 노인 남성들은 PSA 검사로 이익을 얻을 것이다. 그렇지만 평균적인 위험부담을 가진 70세 이상의 남성은 조기 검진과 진단과 치료의 해악을 겪을 가능성이 젊은 사람들보다 더 크기 때문에 일상적인 조기 검진을 받는 일은 드물어야만 한다.”

일을 복잡하게 만드는 것은 암이 아닌 다른 상황으로 PSA 수치가 올라갈 수 있는 점이다. 그런 상황에는 최근의 성행위, 지나친 신체활동, 자전거 타기, 양성 전립선 비대증, 전립선염이 포함된다. 따라서 PSA 검사는 항상 몇 주 뒤에 다시 실시하고 (이렇게) 재확인한 후에야 추가적인 조치를 취한다. 또 전립선에 암의 징후를 찾을 수가 없는데도 불구하고, PSA 수치가 어떤 이유인지 올라가서 그대로 지속되는 남자들도 있다.

지금까지 PSA 검사의 가치를 평가한 연구 중 가장 명확한 연구인, 전립선암 조기검진에 대한 유럽의 무작위 연구는 연구에 참여할 당시 나이가 55~69세였던 남성 781명은 13년 뒤에 1명이 전립선암으로 죽는 것을 예방하기 위해 조기 검진을 받아야만 했다는 결론을 내렸다. 이 연구에서 조기 검진을 받은 남성 6명 중 대략 1명이 어쩌면 전립선암이 있을 것이라는 오류가 나왔고, 첫 번째 조기검진에서 PSA 결과가 양성으로 나온 경우 3분의 2가 거짓 양성이었다.

PSA 검사는 한계가 있기 때문에 연구진은 전립선암을 더 잘 찾아낼 수 있는 더 정확한 검사를 개발하고 있었다고 뉴욕의 메모리얼 슬로언 케터링 암 센터의 제임스 이스트먼 박사가 말했다. 그중 하나가 4가지 전립선 특이항원의 수치와 임상 정보를 결합해서 공격적인 암을 갖고 있을 위험이 있는지를 판단하는 4Kscore 검사이다. 또 다른 것은 저위험 전립선암은 무시하고 치명적일 위험이 큰 전립선암을 발견해낼 수 있는 더 발전된 MRI를 사용하는 것이다.

PSA 검사 수치가 높을 때 전립선암에 대한 반복적인 조직검사와 불필요한 치료를 줄이는데 현재 가장 크게 기여하는 수단은 아마도 저위험 전립선에 걸린 남성들을 주기적으로 모니터하는 적극적인 감시일 것이다. 암이 성장하기 시작하거나 혹은 공격적으로 될 조짐이 보일 때만 치료가 고려된다.

참조:
(1) H. Rosevear "The great prostate cancer ‘hoax’: A call to arms" Urology Times, May 5, 2014
(2) H. B. Carter "Prostate-Specific Antigen (PSA) Screening for Prostate Cancer Revisiting the Evidence" JAMA. 2018;319(18):1866-1868. doi:10.1001/jama.2018.4914
(3) US Preventive Services Task Force "Screening for Prostate Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement" JAMA. 2018;319(18):1901-1913. doi:10.1001/jama.2018.3710
(4) J. Eastham "Prostate cancer screening" Investig Clin Urol. 2017 Jul;58(4):217-219.
(5) The NYT, Feb. 24, 2020