암 클리닉 간호사와 약사, 항암제 노출로 건강 위협
항암제를 취급하고 복용시키는 일은 항암제의 강한 독성 때문에 암 클리닉 직원, 특히 간호사와 약사에게 건강상의 위험이 되는 것은 오래전부터 알려져 왔다. 항암 화학요법제에 직업적으로 노출되는 것은 호흡기 문제부터 유산에 이르기까지 다양한 문제와 연관이 있다는 관찰성 증거가 있다. 그러나 미국에서는 보건 전문가에게 보호 장구를 제대로 착용하도록 하는 것이 쉽게 이루어지지 않고 있다.

미국의 12개 암 클리닉의 간호사 396명을 대상으로 실시한 최근의 무작위 임상시험에서 2년간의 훈련에도 불구하고 보호 장구의 미흡한 사용을 개선하지 못했다. 그러나 이 연구의 주저자로 미시간 대학교 앤아버의 로젤 암 센터의 크리스토퍼 프리즈 박사는 물러서지 않았다. 그는 화학요법제 노출이 합당한 관심을 끌기를 원했다. 프리즈는 언론 발표문에서 항암제에 노출되는 것이 눈에 보이지 않는 위협이라고 말했다. 그는 사소한 직접적인 접촉이나 기체를 통한 노출은 주사바늘에 찔리는 것같이 명백한 것은 아니지만 간호사나 약사나 여타 직원들의 건강에 미묘한 일상적인 위협이라고 설명했다. 무엇보다도 프리즈는 그런 취약성을 줄이는 것을 원했다. 장치와 장비의 혁신이 도움이 될 것이라고 그는 말했다.

현재 개인적인 보호 조치에는 화학요법제를 취급할 때 전형적으로 2켤레 장갑과 침투성이 낮은 직물로 만든 (등판을 여밀 수 있는) 두꺼운 일회용 가운을 착용하는 것이 포함된다. 약물이 튈 위험이 있을 때는 눈과 얼굴을 보호하도록 권유된다. 엎질러진 것을 청소하거나 특정한 방법으로 투약할 때는 보호 마스크 착용이 권유된다.

그러나 2016년 종양 전문 간호협회 연례회의에서 실시한 무기명 여론조사에서 드러났듯이 보호 장구를 사용하지 않는 것이 일반적이다. 응답자의 3분의 1이 넘는 38%가 장비가 편리하게 비치되어있지 않기 때문에 가운을 갈아입거나 장갑을 이중으로 착용하지 않는다고 보고했다. 다른 응답자들은 그런 장비가 너무 불편해서 착용하지 않았다고 했다.

화학요법제 노출, 제도적 태만 작용
우연히 화학요법제에 노출되는 것은 드문 일이 아니다. 프리즈가 주도한 2011년 조사는 미국의 외래환자 진료 기관에서 근무하는 간호사 402명 중에서 1년 동안 피부나 눈이 화학요법제에 노출된 비율이 전체적으로 16.9%인 것을 발견했다.

국립 산업 안전 보건 연구소(NIOSH)의 감독관들이 플로리다의 어떤 암 클리닉을 현장 방문한 기록이 2012년에 공개되었는데 그 기록은 시설관리나 클리닉의 디자인이나 심지어 개인적인 단장까지도 어떻게 결과적으로 노출이 되는지를 보여준다. 이 검사는 클리닉의 어떤 직원의 은밀한 요청으로 이루어졌다. 그 직원은 클리닉의 직원들이 상기도 증상이나 두드러기, 설사, 편두통이나 두통을 겪고 있다고 보고했었다.

국립 산업 안전 보건 연구소 보고서는 화학요법제 포대들이 노출된 채로 보관되고 있는 카운터 구역의 사진을 포함하고 있다. 그 포대들 바로 위에 선반이 있고 거기에 마스크나 보안경 같은 개인용 보호 장비가 노출된 채로 훅에 걸려있었다. 보호 장비가 독소의 잠재적인 근원인 화학요법제로부터 아주 가까운 곳에 보관되어 있었다는 것이다.

그 보고서는 또 얼마나 쉽게 노출이 발생할 수 있는지도 자세히 설명했다. 즉 한 직원이 화학요법제를 취급하면서 장갑을 낀 손으로 눈으로 흘러내리는 머리카락을 쓰다듬어 올리는 것이 목격된 것이다. 클리닉 곳곳에서 채취한 표면 먼지 표본에서 다양한 화학요법제가 발견되었는데 이는 아마도 놀라운 일은 아니며, 이는 작업과 시설 관리가 부적합했던 것을 시사한다고 보고서는 밝히고 있다.

간호사들의 안전에 대해 글을 쓴 볼티모어의 메릴랜드 대학교 간호 대학의 앨리슨 트린코프는 화학요법제에 노출되는 문제가 부분적으로는 간호사들이 안전수칙을 더 면밀하게 따르지 않아서 자기 자신을 소홀히 대하기 때문인 것으로 믿고 있다. 간호사들은 일반적으로 다른 사람에게 집중하거나 환자에게 집중하고 자신들에게는 별로 집중하지 않는다고 트린코프는 말했다. 그러나 그녀는 또 감염성 물질을 다루는 것과 달리 화학요법제를 경계하는 것은 대체로 직장에서 강조되는 것은 아니라고 역설했다. 다시 말하면 제도적인 태만이 작용하고 있다고 그녀는 암시했다.

종양 전문 간호사의 건강 문제를 연구한 영국 버밍엄 시립 대학교 간호 조산술 대학의 (간호사로 강사인) 사만타 톨란드와 알리슨 시몬스는 간호사들이 화학요법제 노출의 건강상 위험에 대해 흔히 알지 못한다고 말했다. 일반적으로 우리는 간호사들이 그들의 건강에 위험이 되는 것을 항상 충분히 인식하고 있다고 생각하지는 않는다고 그들은 설명했다. 아마도 더 불길한 것은 간호사들이 건강상의 문제들을 자신들이 항암 화학요법제를 취급하고 있기 때문인 것으로 여기지 않는 듯한 것이라고 그들은 부언했다.

간호사, 항종양 약품 노출로 20주 미만 유산 10% 보고
지식의 공백에는 화학요법제의 유독성의 메커니즘이 포함된다고 톨란드와 시몬스는 말했다. 즉 간호사들이 그런 위험이 왜 어떻게 셍기는지를 충분히 이해하지 못하는데, 즉 그런 약품들이 어떤 경우에는 암이나 돌연변이나 기형을 유발하는 것을 이해하지 못하는 것이라고 그들은 설명했다. 그러나 종양 전문 간호협회는 그들의 뉴스 웹사이트에서 그런 문제에 대해 어느 정도 이해하고 있는 것을 시사하고 있다. 즉 협회가 임신 중이거나 수유 중이거나 혹은 임신을 하려는 간호사들로부터 화학요법제나 여타 위험한 약품들을 안전하게 취급하거나 투약할 수 있는지에 대해 임상 관련 이메일을 통해 질문을 자주 받고 있다고 밝히고 있다.

종양 전문 간호협회는 다음과 같이 조언하고 있다.
“위험한 약품을 취급할 때 중요한 기술적 통제 수단과 개인별 보호 장구를 변함없이 철저하게 사용하는 것이 직장의 노출 위험을 최소화하긴 하지만 그런 위험을 제거하지는 못한다. 해를 입을 가능성이 높기 때문에 임신 중이거나 수유 중이거나 혹은 적극적으로 임신을 시도하는 간호사들에게는 추가적인 보호 조치가 필요하다.”

일부 간호사들이 화학요법제에 노출되는 것이 생식상의 위험과 연관이 있는 것을 알고 있는 이유 중 하나가 흔히 인용되는 2012년도의 연구이다. 국립 산업 안전 보건 연구소에 근무하는 (이 논문의) 저자들은 간호사 건강 연구 II 프로젝트에 참여한 8,461명의 임신 결과와 직업적인 노출에 대한 정보를 후향적으로 수집했다. 참여자들은 6,707건의 생존 출산을 보고했고 20주 미만의 유산은 775건(10%)이 보고되었다. 항종양 약품에 노출된 것은 유산 위험의 2배 증가와 관련이 있었는데 특히 12주 이전의 유산이 그러했고, 출산 경험이 없는 여성은 유산 위험이 3.5배나 더 높았다.

종양 전문 간호협회는 화학요법제 노출에 대해 분석하고 간호사들의 관심을 끌려고 시도했다고 질병 통제 예방 센터의 일부인 이 협회의 연구 담당 생물학자로 최근에 은퇴한 토마스 코너 박사가 말했다. 예를 들면 항종양 약품을 포함한 위험한 약품들에 대해 이 협회가 2004년도에 발령한 위험 경고를 지목했다. 그 경고는 서두에 치료 상황에서 화학요법제를 포함한 위험한 약품을 취급하거나 그 주변에서 작업을 하는 것이 피부 발진이나 불임, 유산, 기형아 출산, 더해서 백혈병이나 여타 암을 유발하는지도 모르니 조심하라는 경고문을 포함하고 있다.

임신 간호사 33% 항종양 약품 투여 시 가운 사용한 적 없어
코너 박사는 최근에 발표한 (간호사 건강 연구 III 프로젝트에 참여한 4만 명이 넘는 간호사들로부터 수집한 자료를 이용한) 연구에도 참여했다. 참여자들 중 임신하지 않은 간호사들은 최근 1달 동안, 임신한 간호사들은 임신 초기 20주 동안, 장갑과 가운의 사용과 항종양 약품의 투여에 대해 자가 보고를 했다. 참여자의 3분의 1이 넘는 36%가 화학요법제를 취급한 것을 이 연구가 발견했다.

주목할만한 점은 임신을 하지 않은 간호사의 12%와 임신한 간호사의 9%가 자신들은 항종양 약품을 투약할 때 장갑을 착용한 적이 없다고 밝힌 점이다. 더욱이 임신을 하지 않은 간호사의 42%와 임신한 간호사의 38%가 가운을 사용한 적이 없다고 보고했다.

버밍엄 시립 대학교의 톨란드와 시몬스가 2017년에 200명의 간호사를 대상으로 실시한 설문조사는 영국 간호사의 약 반수가 화학요법제 노출과 관련된 증상을 겪고 있는 것을 시사한다. 무기명으로 실시된 이 설문조사는 간호사들에게 화학요법제를 준비하거나 투여하는 중이나 그 이후에 부작용이 일어났는지를 기억해내도록 했다. 거의 반수인 46%가 약간의 나쁜 영향을 받았다고 말했다. 부작용을 겪었다고 보고한 참여자들은 두통, 어지러움, 구토를 개별적으로나 복합적으로 겪었을 가능성이 가장 높았다. 또 탈모, 유산, 회임 문제를 화학요법제 탓으로 생각했다. 26명은 또 다른 부작용을 밝혔다. 톨란드와 시몬스는 부작용이 모든 환자에게 생기지 않는 것처럼 간호사들도 일부만 증상을 겪는 것이 이해가 된다고 지적했다.

이런 저런 보고서들이 발표되었지만 화학요법제 노출이 간호사들에게 특정한 질병을 유발한다는 기초적인 증거는 없다. 미시간 대학교의 프리즈 박사는 대규모적인 직업 건강 연구에 대한 연구비 지원이 거의 없다고 설명했다. 근로자들의 건강에 미치는 영향을 연구하는 것은 시간이 많이 걸리고 비용도 많이 들어간다고 그는 말했다. 대안은 근로자들이 화학요법제를 포함한 위험한 약물에 노출된 것을 보고하고 또 건강에 미치는 장기적인 영향을 보고할 수 있는 등록부를 만드는 것이라고 프리즈 박사는 말했다. 주사바늘 자상에 대해서는 국가적인 등록부가 있지만 위험한 약물에 대해서는 그런 등록부가 없다고 그는 말했다.

약사들은 효과적인 지침과 업무를 갖고 있어서 직업을 잘 수행하는데 톨란드와 시몬스는 간호사란 직업이 더 잘 할 수 있거나 아니면 최소한 약사들만큼 잘할 수 있을 것으로 믿고 있다. 그들은 이렇게 말했다.
“우리는 약사들이라면 일반적으로 간호사들이 수행하는 일부 업무를 더 확실한 보호 조치를 추가하지 않으면 수행하지 않을 것이란 것을 알고 있다. 아마도 만약 의사들이 화학요법제를 취급한다면 더 많은 연구가 이루어지고 더 많은 조치가 채택되었을 것이다.”

미국에서는 전문가들이 국립 산업 안전 보건 연구소가 위험한 약품이 안전하게 취급되도록 보장하는 권한을 갖고 있지 못한 것을 지적하고 있다. 그러나 미국 산업안전보건청(OSHA)은 권한은 갖고 있지만 할 수 있는 자원이 없다.

연구자들, 간호사들 보호 장비 사용을 위한 3가지 권고사항 내놔
세포독성 약물의 유독한 특성은 암 치료에 처음으로 사용된 1940년대부터 알려졌었고 1946년에 발표된 혈액암에 대한 질소 겨자 치료법에 대한 연구에서 기술되었다. 그러나 거의 40년이 지난 1979년이 되어서야 세포독성 약물을 취급하는 간호사들의 소변에서 발견된 유전 물질에 돌연변이 발생이 증가하는 것을 설명한 최초의 논문이 나타났다. 이 논문이 그런 약품을 조작하는 일과 관련된 잠재적인 직업상의 위험을 최초로 입증한 것이라고 세포독성 약물을 안전하게 취급하는 문제에 대한 2018년의 총설논문의 저자들은 기술하고 있다. 그 후 이루어진 더 많은 연구는 세포독성 약물에 대한 직업상의 노출과 건강에 미치는 여러 가지 영향의 증가 간에 가능한 연관성이 있는 것을 보여주고 있다고 총설논문의 저자들은 말했다.

각국 정부와 주요 기관들은 마침내 그런 정보를 보고 행동을 취했다. 1981년에 오스트레일리아 병원 약사 협회가 세포독성 약물의 안전한 관리에 대한 최초의 지침을 발표했다. 이는 오래된 문제라고 미국에서 추가적인 조치를 취하기를 원하는 프리즈는 요약해서 말했다. 이 문제에 대해 또 다시 대화가 이루어지고 있지만 우리는 그 문제를 다루기 위해 제정된 해결방법은 보지 못했다고 그는 주장했다.

간호사들의 보호 장비 사용을 높이려고 시도한 무작위 임상시험이 최근에 실패했는데 그 연구를 실시한 프리즈와 공동 연구자들은 다음과 같은 3가지 권고사항을 내놓았다.

1. 첫째, 근로자들의 노출을 줄여주는 장치와 장비의 혁신을 지원하라.
2. 둘째, 건강 시스템 지도자들이 이 문제에 개입해서 산업안전보건청과 종양 전문 간호협회와 미국 약전이 권유하는 권고사항들을 완전히 이행하고 지원하는 것을 확인하라.
3. 셋째, 위에서 언급한 등록부 같이 노출과 건강에 미치는 영향을 추적하는 전략들을 고려하라.

많은 의료 종사자들이 영향을 받고 있다고 프리즈는 말했다. 산업안전보건청은 많게는 8백만 명이 위험한 약품을 취급하는 것으로 추정하고 있다. 더군다나 위험한 약품 사용이 암 치료 분야를 넘어서서 확대되었다고 프리즈는 강조했다.

위험한 약품에 대한 노출 문제를 재검토할 때이다. 지도자들과 최전선의 임상의들이 함께 협력해서 그런 약품들을 취급하는 사람들이 할 수 있는 한 안전하게 그런 약품을 취급하도록 확인할 필요가 있다고 프리즈는 말했다. 이번 연구는 산업안전보건청의 지원을 받았으며 저자들은 재정적인 관계가 없는 것을 공개했다.

참조: (1) C. R. Friese et al., "Randomized Controlled Trial of an Intervention to Improve Nurses' Hazardous Drug Handling" Oncol Nurs Forum. 2019 Mar 1;46(2):248-256.
(2) M. Polovich & S. Martin "Nurses' use of hazardous drug-handling precautions and awareness of national safety guidelines" Oncol Nurs Forum. 2011 Nov;38(6):718-26.
(3) C. C. Lawson et al., "CE: Original Research: Antineoplastic Drug Administration by Pregnant and Nonpregnant Nurses: An Exploration of the Use of Protective Gloves and Gowns" Am J Nurs. 2019 Jan;119(1):28-35.
(4) A Simons & S. Toland "Perceived adverse effects from handling systemic anti-cancer therapy agents" Br J Nurs. 2017 Sep 7;26(16):S38-S44.
(5) K. Falck et al., "Mutagenicity in urine of nurses handling cytostatic drugs" Lancet. 1979 Jun 9;1(8128):1250-1.
(6) Medscape, March 8, 2019