전문기관 권고, 더 공격적 더 빈번한 검진 받도록 권유
수니타 사 박사는 영국의 국립 보건 서비스에서 여러 해 동안 일반 내과에서 진료를 했다. 그녀가 미국에 왔을 때 무언가 이상한 점을 알아차렸다. 같은 의학적 증거에 기초하고 있는데도 불구하고 유방 X선 검사나 대장암 검진 같은 검사에 대한 영국의 진료 지침이 미국과는 너무나 달랐던 것이다.

영국에서는 사람들이 검진 절차로 대장 내시경 검사를 받는 것에 대해 정말로 들어본 적이 없었기 때문에 미국으로 이주해왔을 때 50세에 대장 내시경 검사를 받는다는 것이 다소 이상하게 느껴졌다고 그녀는 말했다. 대변의 피를 검사하는 것이 훨씬 덜 침습적이고 또 비용도 싸고 대장 내시경 검사를 할 위험도 없다고 그녀는 부언했다.

이제 코넬 대학교에서 경영 및 조직에 대해 강의하는 조교수인 사 박사와 샌안토니오의 텍사스 보건 대학교의 이스마일 자토이는 의료 전문가 조직들이 권장하는 치료 지침들은 질병 치료·관리 서비스를 더 많이 이용하도록 요구할 가능성이 더 크고 과잉 진단과 과잉 치료와 치솟는 건강 관리 비용을 더 부추기고 있다고 말했다. 이들의 비평은 캐나다 의학협회 잡지를 통해 발표되었다. 지침들은 모든 의사들에게 표준적인 근거 기반 치료 방법을 제공하는 것을 전제로 하고 있기 때문에 그 의미는 크다고 사 박사는 말했다.

미국 심장병학 협회나 미국 방사선 의학 협회 같은 전문 기관들이 내놓은 권고들은 더 공격적이고 더 빈번한 검진을 받도록 권유해서 편향된 입장을 보이고 있다고 이해관계 상충에 대한 전문가인 사 박사는 말했다. 영국 같은 나라들과는 달리 (진료)행위별 수가제 보상 모델이 의료계를 지배하고 있는 미국에서는 특히 건강 진료 서비스를 보다 더 많이 이용하는 것을 권유하는 일이 훨씬 더 많다고 사 박사는 덧붙여 말했다.

전문적인 편향은 의사들이 자신들이 (치료하도록) 훈련받은 치료를 권유하는 경향을 말한다. 예를 들면 국소적인 전립선암은 수술이나 방사선으로 치료할 수가 있다. 만약 외과 의사를 찾아간다면 수술을 받도록 권유받을 가능성이 더 크고 만약 방사선 종양학 의사를 찾아간다면 그들은 방사선 치료를 받도록 권유할 가능성이 더 크다고 사 박사는 말했다. 그들은 서로 흔히 자신들이 훈련받은 치료법이 더 좋은 것으로 믿고 있다고 사 박사는 설명했다.

행위별 수가제, 더 많은 치료를 하도록 편향되어 있어
대장암 검진의 경우 모두 소화기 전문의로 구성된 미국 위장병학 협회 전문 위원회가 대장 내시경 검사를 최선의 전략으로 권유한다. 그러나 소화기 내과 전문의나 위장 외과 전문의가 전혀 없는 미국 예방 태스크 포스는 대변 검사나 (대장의 아랫부분만 검사하는) 직장경 검사나 혹은 최후의 수단으로 대장 내시경 검사를 권유한다.

대변 검사는 또 소화기 내과 전문의는 없고 6명의 종양 내과 전문의와 1명의 위장 외과 전문의로 구성된 유럽 종양 내과학 협회 전문 위원회도 권유하고 있다. 이 위원회는 대장 내시경 검진이 효과가 있다는 제한된 증거가 있다고 말했다.

대장 내시경 검사는 대변 검사보다 더 침습적이고 환자에게 잠재적으로 더 큰 위험과 비용을 부담시키지만 소화기 내과 전문의들에게는 임상 진료와 수익이 늘어난다고 사 박사는 말했다. 이 비평에 의하면 전문적인 지침은 또 행위별 수가제 편향의 영향도 받는다고 한다. 치료 건당 치료비를 받는 의사들은 경제적인 이해관계가 있기 때문에 더 자주 치료를 받도록 권유하는 경향이 있는 듯하다.

편향이 반드시 악의적이거나 고의적인 것은 아니라고 사 박사는 말했다. 행위별 수가제 환경에서는 그들은 더 적게 치료를 하기보다는 오히려 더 많이 치료를 하도록 편향되어져 있는 듯하고 그래서 습관이 되었다고 사 박사는 설명했다. 그러나 더 많은 치료가 반드시 더 좋은 것은 아니라고 그녀는 말했다. 때로는 이득을 보기 위해 그런 치료의 위험을 감수할만한 가치가 없다고 그녀는 부언했다.

연구진은 행위별 수가제 모델에서 이해관계의 충돌을 줄이고 지침을 작성하는 전문 위원회의 구성에 더 많은 전문적인 다양성을 요구하고 있다. 사 박사는 다음과 같이 말했다.
“전문 위원회들에는 갖가지 다양한 목소리가 필요하다. 또 환자들은 의사들에게 그들이 어떤 지침을 따르고 있는지 그 이유는 무엇인지를 물어볼 수가 있어야 하고, 질문을 해야 한다. 담당 의사에게 특정한 지침을 권유하는 사고 과정과 어떤 지침과 다른 지침의 장단점을 설명하도록 요구하라.”

참조: I. Jatoi & S. Sah "Clinical practice guidelines and the overuse of health care services: need for reform" CMAJ. 2019 Mar 18;191(11):E297-E298.