대한위암학회(이사장 이문수)가 15년 만에 국내 위암 치료 가이드라인을 개정했다.
이번 가이드라인에는 외과 수술에 집중됐던 기존 가이드라인에서 진일보해 내시경, 항암제, 방사선 치료 등 여러 내용을 포함됐다.

국내 위암 치료 가이드라인은 지난 2004년 대한위암학회가 제정한 것과 대한의학회와 협력해 만든 지침까지 모두 두 종이 있었지만 널리 활용되지 못했다. 당시 전문가 의견에 치중한 나머지 권고문 도출 및 근거 설정 등이 없었고 결국 지침 기능은 하지 못했다.

반면 이번에 나온 것은 철저히 근거 기반의 가이드라인으로 2018년 1월까지 주요 의학논문 데이터베이스에서 검색된 논문을 추려 체계적 고찰을 거쳤다. 이를 통해 총 22개의 권고문을 만들었고, 근거수준과 권고등급을 각각 4단계(높음, 보통, 낮음, 매우 낮음)와 5단계(강한 권고, 약한 권고, 약한 반대, 강한 반대, 결정할 수 없음)로 제시했다. 또한 본문 설명 이외에도 ‘치료 알고리즘(Treatment algorithm)'을 제작해 가이드라인을 쉽게 이해할 수 있도록 한 점도 주목할 만하다.

가이드라인은 대한위암학회 국제학술대회(KINGCA week 2019)에서 선보였다. 동시에 학회 공식 저널인 ‘Journal of Gastric Cancer’에도 실어 회원들에게 배포했다.

2cm 이하인 종양은 내시경 절제해야

먼저 내시경 절제술은 내시경 소견상 측정한 종양 크기가 2cm 이하, 내시경적 점막암 보유, 종양 내 궤양이 없는 경우로, 중등도 이상으로 식별할 수 있는 관상 또는 유두 초기 위암에서 관장했다(근거수준 : 보통, 권고등급 : 강한 권고).

다만 위와 같은 조건에서 종양 크기가 2cm를 넘을 경우 또는 종양크기가 3cm 이하면서 내시경상 점막암 보유, 종양 내 궤양이 있는 경우에는 내시경 절제술을 약하게 권고했다(보통, 약한 권고)

또한 종양 크기가 2cm 이하면서 내시경적 점막암 보유, 종양 내 궤양이 없으면서 충분히 분화되지 않은 초기 위암의 경우에도 내시경 절제술 시행을 고려할 수 있다고 했으나, 마찬가지로 약하게 권고했다(낮음, 약한 권고).

아울러 병리학적 결과가 내시경 절제술 기준을 벗어났거나 림프혈관 또는 수직면 침범이 있는 경우에는 내시경 절제술 이후 추가 수술이 필요하다고 명시했다(보통, 강한 권고).

환자 상태 고려해 근위 위절제술 시행해야

초기 위암에서 근위 위절제술 및 위절제술은 환자의 생존율과 영양상태, 삶의 질 측면을 고려해서 시행할 수 있으나 권고 등급은 약했다. 또한 근위 절제술 후 식도위문합술은 협착이나 역류 등 문합 관련 합병증을 유발할 수 있어 재건 방법 선택에 주의를 요할 것을 당부했다(보통, 약한 권고).

유문 보존(pylorus-preserving) 및 원위부 위절제술(distal gastrectomy)도 환자의 생존율, 영양상태, 삶의 질 측면에서 시행할 수 있으나 약하게 권고했다(보통, 약한 권고).

중등도 또는 경증 위암 환자에서는 원위부 위절제술 이후 위십이지장 문합술 및 위공장문합술(Roux-en-Y, loop)을 강하게 권고했으며, 생존율, 기능, 영양 상태 측면에서 두 술기의 차이는 없다고 명시했다(높음, 강한 권고).

림프절 절제술은 위에 인접한 림프절만 절제하는 D1+ 림프절절제술의 경우 초기 위암 환자의 생존율 향상 측면에서 강하게 권고했다(낮음, 강한 권고).

반면 근위부 진행성 위암에서 근치적 절제술시 비장문(hilum of spleen) 림프절의 예방적 절제술은 권고하지 않았다(높음, 강한 반대).

복강경 수술은 초기 위암 환자의 수술 후 회복, 합병증, 삶의 질, 장기 생존율 등 향상에 효과가 있다며 시행을 당부했다(높음, 강한 권고). 반면 진행성 위암 환자에게는 단기간 수술 결과와 장기간 예후 측면을 고려했을 때 복강경 수술에 신중할 것을 명시했다(보통, 약한 권고).

수술 후 보조 화학 요법 당부

수술 후 보조 화학 요법 및 화학 방사선 요법에 대한 권고도 포함됐다.
D2 림프절절제술 등 근치적 수술 후 위암 병기 2기 또는 3기인 환자에게는 보조 화학 요법으로 S-1 또는 카페시타빈(capecitabine)과 옥살리플라틴(oxaliplatin)을 함께 투여할 것을 당부했다(높음, 강한 권고).

보조 화학 방사선 요법은 D2 림프절절제술 이후 재발률 감소와 생존율 향상을 위해 시행할 수 있으나 권고 등급은 다소 약했다(높음, 약한 권고).

선행 화학 요법 또는 선행 화학 방사선 요법에 대해서는 권고를 유보했다. D2 림프절 절제술 등 잠재적으로 절제 가능한 위암 환자에게 선행 화학 요법 또는 국소 진행 위암 환자에게 선행 화학 방사선 보조요법의 효과를 아직 결론짓지 못했다는 이유에서다(높음, 결정할 수 없음).

수술적 치료 ‘지고’ 약물 치료 ‘뜨고’

완화 치료에서는 약물 치료와 수술적 치료의 희비가 엇갈렸다.
전이성 위암의 경우 일시적인 증상 완화 목적 이외에 고식적 위절제술을 금할 것을 당부했다(높음, 강한 권고).

반면 약물 치료는 1차 또는 2차 치료에서 모두 권고됐다. 먼저 1차 약물 치료로 절제 불가능한 국소 진행성 또는 전이성 위암 환자(상태, 주요 장기 기능 양호할 경우)에게 백금화학요법/플루오로피리미딘(fluoropyrimidine) 치료를 주문했다(높음, 강함).

또한 HER2 IHC3 또는 IHC2와 ISH 양성인 진행성 위암 환자는 트라스트주맙(trastuzumab)과 카페시타빈(capecitabine) 또는 플루오라우라실(fluorouracil)과 시스플라틴(cisplatin) 병용 치료할 것을 주문했다(높음, 강한 권고).

2차 고식적 전신 요법으로는 라무시루맙(ramucirumab)과 파크리탁셀(paclitaxel) 병용할 것을 권고했고, 단독치료로 이리노테칸(irinotecan), 도세탁셀(docetaxel), 파크리탁셀, 라무리루맙 등을 고려할 것을 주문했다(높음, 강한 권고).

3차 전신 요법도 권고했으나, 세부적인 치료법을 명시하지는 않았다(높음, 강한 권고). 또한 방사선 치료에서는 재발성 또는 전이성 위암 환자의 생존율 향상을 위해 고식적 요법을 시행할 수 있다고 덧붙였다(보통, 약한 권고).

아울러 환자의 병기 결정을 위한 복막 세척 검사를 강하게 권고했다. 진행성 위암 환자에서 암 재발과 예후 파악에 유용하다는 이유에서다(보통, 강한 권고).

이번 가이드라인 개정을 총괄한 류근원 개정위원장(국립암센터 위암외과)는 “이번 가이드라인은 근거 중심, 다학제적으로 개발된 것이 특징”이라며 “국내 연구 근거도 30~40%로 대거 반영했기에 임상에서 활용 가능성이 높다”고 말했다. 이어 “개발 기간 2년 동안 완성을 목표로 했기에 위암 치료에 한정됐으나, 차후 개정에는 진단, 예방 분야도 확대해 나갈 것이며 3~5년 주기로 개정할 계획”이라고 밝혔다.

한편 이번 가이드라인 개정에는 대한종양내과학회, 대한소화기학회, 대한방사선종양학회, 대한병리학회 등이 참여했고, 한국보건의료연구원이 기술적인 협조를 제공했다.