폐암 선별검사 시 잠재적 이득과 위험, 환자와 논의 안 돼
노스캐롤라이나 대학교 라인버거 종합 암 센터의 연구진이 실시한 연구에 의하면 미국 정부의 지침은 의사들이 높은 위양성률과 여타 요인들로 인해 폐암 선별검사의 득실 즉 이득과 해악에 대해 고위험 환자들과 의논하도록 권유하고 있지만 실제로는 그런 논의가 제대로 이루어지지 않는다고 한다.

폐암 선별검사는 고위험군에 속하는 현재와 과거의 흡연자들에게 권장되고 있지만 선별검사의 잠재적인 해악 때문에 미국 질병예방 서비스 특별 위원회와 여타 기구는 의사와 환자들이 그런 선별검사의 잠재적인 위험과 이득에 관해 의논하도록 권유하고 있다. 라인버거 종합 암 센터의 연구진은 의사와 환자 간의 상담을 녹음한 자료 14건을 분석해본 결과 폐암 선별검사에 관한 대화의 질이 불량하고 잠재적인 해악에 대한 논의는 사실상 전무한 것을 발견했다고 한다. 게다가 의사들은 그런 문제를 의논하는데 평균 일분도 소비하지 않았다고 한다.

라인버거 종합 암 센터의 캐롤라이나 암 선별검사 이니셔티브의 책임자로 이번 연구의 책임 저자인 다니엘 류란드는 다음과 같이 말했다.
“우리는 폐암 선별검사가 좋은지 나쁜지 어느 편을 드는 것은 아니지만, 이런 복잡한 결정은 환자들과 함께 내려야만 한다는 데 대해 공감이 있는 듯하다. 실제적인 진료에 대한 우리의 드러나지 않게 관찰한 표본은 그런 일이 일어나지 않는 것을 보여주고 있다.”

폐암은 미국에서는 암 사망의 주요한 한 가지 원인이다. 미국 암 협회는 금년에 미국에서 23만 4천 명이 넘는 사람이 폐암으로 진단 받고 폐암으로 15만 4천 명이 넘는 사람이 사망할 것으로 추산하고 있다. 국가적인 폐 선별검사 시험(NLST)은 폐암을 아주 초기 단계에서 발견하는 것이 폐암으로 사망할 위험을 감소시켜주는 것을 발견했다.

폐암 선별검사 CT스캔 결과, 폐 결절 95% 이상 암 아냐
2013년부터 미국 질병예방 서비스 특별위원회는 30년 이상 매일 20개비 이상 담배를 태웠지만 여전히 태우고 있거나 혹은 지난 15년 사이에 금연을 한 55~80세 사람들에게 저용량 CT 검사를 이용해서 매년 폐암 선별검사를 받도록 권장해왔다.

이 특별위원회는 저용량 흉부 CT 스캔을 이용한 암 선별검사를 받으면 폐암에 걸릴 위험이 아주 높은 사람들의 폐암으로 인한 사망이 흉부 X 레이로 선별검사를 받는 것보다 약 20% 줄어드는 것을 입증했다.

그러나 그 임상시험은 또 위양성 판정을 포함한 선별검사의 잠재적인 해악도 확인했다. 선별검사 CT 스캔에서 발견된 폐 결절은 95% 이상은 암이 아니다. 그런 이유로 비정상적이란 판정을 받은 많은 환자가 추가로 침습적인 검사를 받아보아야만 결국은 암이 아닌 것으로 밝혀진다. 그 임상시험은 또 선별검사가 그냥 내버려 둬도 환자에게 한평생 영향을 미치지 않을 수도 있는 것을 암으로 진단하게 되는 과잉진단이란 현상도 유발하는 것을 밝혔다.

노스캐롤라이나 대학교 의대의 내과 및 임상 역학과 교수이기도 한 류란드는 다음과 같이 말했다.
“많은 사람들이 예방 감시검사(선별검사)를 받고 추가적인 검사를 받고 어떤 사람들은 폐암에 걸린 것도 아닌데 침습적인 조치를 받는다. 수명 연장이란 이득을 볼 수 있는 적은 가능성과 어떤 신체적/심리적 해를 초래할 수 있는 더 큰 가능성을 비교해서 따져보고 비용도 추가해서 따져보는 것이 문제이다. 선별검사를 받을지를 결정할 때 잠재적인 이득과 위험에 대해 환자와 의논하는 것이 중요하다.”

그런 의논은 권장되고 있고 국가적인 지침으로 규정하는 경우도 있다. 미국 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터는 이득과 해악, 과잉진단 문제, 위양성률, 검사에서 노출되는 방사선 피폭선량에 관해 의사와 환자가 의논을 하도록 규정하고 있다. 또 가능한 이득과 한계와 밝혀진 해악과 불확실한 해악에 대한 충분한 의논을 한 후에 선별검사를 받을는지 여부를 결정하도록 권고하고 있다.

의사와 환자가 함께 하는 의사결정 거의 없어, 제도와 토대 개선해야
의논이 실제로 일어나고 있는지를 알아보기 위해 률란드와 그의 동료들은 민간 기업인 베리로그가 제공한 의사와 환자의 대화를 수록하고 있는 대규모 데이터베이스에서 확인한 선별검사를 논의한 14건의 기록을 분석해보았다. 그 대화들은 의사와 환자 간의 녹음된 대화 5,300건을 (컴퓨터로) 검색해서 발견된 것들이다. 키워드에 부합한 대화 137건 중에서 14건만 구체적으로 폐암 선별검사에 관한 것이었다. 연구진은 그 대화들이 짧고 일방적이며, 어떤 의사도 선별검사의 잠재적인 해악에 대해 언급하지 않은 것을 발견했다. 위양성 검사 결과나 추가적인 검사를 받을 필요성이나 침습적인 진단 절차에 대해 설명해준 의사는 없었다.

률란드는 다음과 같이 밝혔다.
“표본이 적기는 하지만 결과가 분명하고 우리가 예상했던 것을 확인해주었다. (의사와 환자가 함께 결정하는) 공유된 의사결정이 실제로는 원칙대로 이루어지지도 않고 바람직하게 이루어지지도 않는다. 지침의 규정과 실상 간에 큰 괴리가 있다. 그런 대화가 확실히 제대로 이루어지도록 하려면 제도와 토대를 개선해야 한다. 환자 치료와 의학적 의사결정을 보다 투명하고 공유할 수 있게 하는 제도를 만들 필요가 있고 그런 책임을 심각하게 받아들여야 한다. 공유된 의사결정을 해야만 한다는 지침과 (보험자에 바탕을 둔) 규정만 내놓는 것은 충분하지가 않다. 무엇보다도 우리는 환자들이 그런 의사결정에 참여하는 보다 효과적이고 믿을만한 방법이 필요하다.”

환자의 교육에 도움을 주고 특히 의사결정 지원 도구라는 교육 수단을 사용하는 임상 자원 직원을 확보하는 더 좋은 방법이 중요할 것이라고 률란드는 말했다. 복잡한 의사결정을 내리는데 환자를 도와주는 것이 아마도 환자에게 제한된 시간만 쓸 수 있는 의사에게만 의존하지 않는 것이 될 것이다.

참조: A. T. Brenner et al., "Evaluating Shared Decision Making for Lung Cancer Screening" JAMA Intern Med. 2018 Aug 13. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.3054.