금감원, 진단 당시 악성종양이면 조직 침범 없어도 ‘중대한 암’
금융감독원이 악성종양이라 하더라도 주변 조직으로 번지지 않았다는 이유로 암 보험금 지급을 거절한 보험사에게 보험금을 모두 지급하라는 결정을 내렸다. 보험사들이 보험약관을 제한적으로 해석해 보험금 지급을 거절하는 관행에 제동이 걸릴 것으로 보인다.

6월 27일 금융감독원 금융분쟁조정위원회에 따르면 지난 2007년 12월 중대질병(CIㆍCritical Illness)보험에 가입한 A씨는 2017년 10월 병원에서 ‘직장 신경내분비종양(악성)’ 진단을 받았다. CI보험은 암, 뇌졸중, 급성심근경색증 등 중대한 질병으로 진단받은 경우 보험금을 지급하는 보험상품이다.

A씨는 본인의 병이 보험약관상 보험금을 지급하는 ‘중대한 암’에 해당된다고 보고 B생명보험사에 보험금 지급을 청구했다. ‘중대한 암’이란 CI(Critical Illness) 보험의 약관에 나오는 용어로, ‘악성종양세포가 존재하고 또한 주위조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특정지을 수 있는 악성종양’으로 규정돼있다.

하지만 보험사는 보험금 지급을 거절했다. 보험약관에 규정된 중대한 암은 악성종양세포가 존재하면서 주변 조직으로 번지는 특징을 갖고 있어야 한다고 돼 있는데, A씨의 종양은 주변 조직으로 번지지 않아 중대한 암으로 볼 수 없다는 게 이유였다. A씨는 부당하다며 금감원 분쟁조정위원회에 조정을 신청했다.

분쟁조정위원회는 “진단 당시 종양이 주위 조직에 침범한 경우에만 중대한 암이라고 약관을 제한 해석할 수 없는 만큼 악성종양으로 진단됐으면 중대한 암으로 보는 게 맞다”고 판단했다. 당장은 조직 주위 침범이 없더라도 악성 종양 특성상 언제든지 확산할 수 있다는 것이다.

해당 보험사도 분쟁조정위원회 판단을 받아들여 지난달 5월 A씨에게 보험금과 지연이자를 지급했다. 금감원 관계자는 “앞으로 비슷한 사례가 생길 경우 보험소비자는 금감원 판결을 근거로 보험사로부터 더 쉽게 보험금을 받을 수 있을 것”이라고 말했다.