안정형 협심증 환자에게 스텐트 시술, 약물 치료보다 나은가?
미국의 비영리 인터넷 언론인 프로퍼블리카의 데이빗 엡스틴이 최근 엄청난 조사보고서에서 상세히 밝힌 것처럼 불필요한 의료행위가 유행병처럼 만연하고 있다. 즉 의사들이 어떤 시술이 질 높은 연구에 근거하지 않았거나 심지어 사용하면 안 된다는 증거가 있는데도 불구하고 그런 시술들을 일상적으로 하고 있다.

엡스틴과 다른 사람들이 지적하는 수상한 치료들 중 대표적인 1가지 실례가 심장 전문의들이 안정형 협심증 환자에게 스텐트라는 작은 그물관을 집어넣는 것이다. 안정성 협심증은 몸을 무리하게 사용하거나 정서적으로 스트레스를 받을 때에만 막혀버린 관상동맥으로 인해 가슴에 통증이 생기는 것을 말한다. 의사들은 좁아졌거나 막혀버린 관상동맥을 뻥 뚫어서 심장으로 다시 피가 흘러가도록 도와주기 위해 그 속으로 (스텐트란) 장치를 삽입한다. 스텐트가 협심증 환자의 고통을 덜어주고 미래에 심장마비나 사망할 위험을 낮추어주는 데 도움이 되는 것이 틀림없을 것이라는 생각이 깔려있다.

그러나 연구들이 안정성 협심증은 약물치료로 잘 통제할 수 있는 것을 보여주고 있다. 또 연구가들이 협심증 환자에게 스텐트 시술을 하는 것이 수명을 연장하거나 질병 발생 위험을 감소시켜주는 데 도움이 되지 않는 것을 발견했다. 게다가 사실은 심장마비와 뇌졸중이 스텐트 시술의 치명적인 부작용일 가능성도 있다. 또 스텐트가 정말로 통증을 완화해주는 효과가 있는지에 대해 미심쩍은 의문도 있었다.

이제 영국의 연구진이 의학전문 잡지인 랜싯에 이 문제에 대한 해답을 얻는 데 도움이 되는 양질의 연구를 발표했다. 잘 기획된 이 연구는 스텐트가 사실은 안정성 협심증 환자의 통증에는 소용이 없을는지도 모르는 것을 시사하고 있다. 논문의 주저자로 임페리얼 칼리지 런던의 국립 심장 폐 연구소의 연구원인 라사 알-라메에는 놀랍게도 최소한 이 환자 집단에 있어서는 스텐트가 혈액 공급을 개선했지만 약물 치료와 비교해서 증상을 더 완화해주지는 못했다고 성명서를 통해 말했다. 이것이 안정성 협심증 환자에게 스텐트를 절대로 사용하지 말라는 것을 의미하지는 않는다. 예를 들면 어떤 환자들은 협심증을 통제하는 약을 복용할 수가 없기 때문이다. 그러나 의사들은 이 장치를 삽입하는 것을 최후의 수단으로 고려하게 될는지도 모른다.

미국과 유럽에서만 매년 안정성 협심증으로 스텐트를 시술하는 환자들이 50만 명이나 되고 이 장치의 비용이 병원과 환자의 보험 조건에 따라 67,000불까지 들어갈 수 있는 것을 고려하면, 이번에 발표된 연구가 심장내과를 뒤흔들어버릴 수가 있다고 뉴욕 타임즈가 보도했다.

지금까지 의료장치에 대한 이중맹검 거짓 대조군 연구 없었다
이 임상실험은 또 다른 큰 이유 때문에도 중요하다. 즉 이 임상시험이 환자의 생사를 결정하기 위해 의사들이 의존하는 증거의 질에 대한 중요한 문제를 제기하고 있다.

안정성 협심증 환자에게 스텐트를 시술하는 것이 실제로는 그렇게 도움이 되지 않을는지도 모르는 것을 시사하는 연구들이 오랫동안 발표가 되어 쌓였었다. 10년 전에 연구가들이 뉴잉글랜드 의학 잡지에 스텐트가 환자의 사망 위험이나 심혈관 질환 상태를 개선하지 못하는 것을 보여주는 연구를 발표했다. 그 후에 안정성 협심증 환자의 스텐트 시술에 대한 무작위 대조군 실험들에 관한 메타분석들도 유사하게 그런 장치가 심장마비를 예방하거나 장기적으로 환자의 예상수명을 연장하는 데 있어서 약물치료 같은 더 보존적인 치료들보다 더 큰 효과가 있는 것은 아닌 것을 발견했다.

안정성 협심증 환자들에게 스텐트를 시술하는 것에 대해 그런 장치가 단기적으로 가슴의 통증을 완화시켜줄 수 있는지 여전히 의문이 있었다. 질이 떨어지는 연구들의 데이터는 그게 가능한 것을 시사했다. 이 문제를 해결할 유일한 방법은 스텐트에 대해 이중맹검 거짓 대조군 연구를 해보는 것일 것이다. 즉 환자의 반은 가짜 스텐트를 시술하고 나머지 반은 진짜 스텐트를 시술하면서 의사나 환자가 모두 다 자기가 시술하는 스텐트가 가짜인지 진짜인지 모르도록 하면서 실시하는 연구를 통해서만 이 문제를 해결할 수가 있을 것이다.

우리는 의료행위가 강력한 위약 효과를 발휘할 수도 있는 것을 알고 있기 때문에 이런 유형의 연구가 환자의 통증을 줄여주는 것이 스텐트인지 아니면 시술을 통해 생기는 위약 효과인지를 밝혀줄 수가 있을 것이다. 그러나 어느 누구도 의료 장치에 대한 연구의 증거에 관한 황금 기준인 그런 이중맹검 거짓 대조군 연구를 실시하지 않았었다. 이번에 랜싯을 통해 발표된 새로운 연구에서 비로소 안정성 협심증 환자들에게 시술하는 스텐트에 관해 그런 연구가 실시된 것이다.

실제 스텐트 시술, 가짜 시술보다 더 효과 크지 않아

스텐트 시술로 인한 합병증 걱정해야
이번 논문의 저자들은 안정성 협심증과 더불어 좁아진 관상동맥을 최소한 1개라도 갖고 있는 환자 230명을 모집했다. 그들은 6주 동안 이들 환자가 베타 블로커나 장시간 작용하는 나이트로글리세린 같은 최고가는 협심증 치료약을 복용하도록 했다. 그런 다음에 취한 조치가 의료 장치 시험에서는 드문 일이었다. 즉 그들은 환자의 반에게 가짜 스텐트를 시술했다. 그러니 처음 시작 단계인 6주 동안 환자들이 약물치료로 안정화된 후에 그들 중 195명을 무작위로 배정해서 막힌 동맥에 스텐트를 시술하거나 혹은 가짜로 스텐트 시술한 것이다. 이 연구는 이중맹검으로 편견이 작용할 위험을 줄이기 위해 환자나 의사가 모두 다 누가 어떤 시술을 받는지 모르도록 했다.

그런 후 의사들은 6주 동안 환자들을 추적하면서 관찰했다. 그들의 주 관심사는 협심증은 무리를 하면 흔히 더치기 때문에 2개 다른 집단이 각각 러닝머신에서 얼마나 오래 버틸 수 있는지를 살펴보는 것이었다. 또 산소섭취량과 가슴 통증의 격렬함에 생기는 변화와 같은 2차 종말점의 다른 상태도 살펴보았다. 연구를 끝냈을 때 연구진은 진짜로 스텐트를 시술한 집단과 가짜로 스텐트를 시술한 집단 간에 임상적으로 중요한 차이점이 없는 발견했다. 그러니 실제로 스텐트를 시술하는 것이 가짜로 스텐트를 시술하는 것보다 더 효과가 크지 않은 것이다. 샌프란시스코의 캘리포니아 대학교 심장 전문의인 리타 레드버그는 스텐트가 당의정과 똑같다고 말했다. 우리는 당의정이 많은 사람들이 몸 상태가 더 좋아졌다고 느끼도록 만드는 것을 알고 있다.

가장 불안한 점은 스텐트를 시술한 환자 50명 중 1명이 심장마비나 뇌졸중이나 출혈이나 혹은 심지어 사망과 같은 심각한 합병증을 겪게 되는 것이다. 따라서 이런 장치는 위험 부담이 없는 것이 아니고 이 논문은 스텐트 시술이 환자에게 도움이 되지 않을지도 모르는 것을 재차 시사하고 있다. 예일 대학교 심장병 전문의인 하란 크룸홀즈는 이런 점이 우리가 한발 뒤로 물러나서 그런 시술로 우리가 무엇을 성취하는지 자문해보도록 한다고 말했다.

협심증 가슴 통증, 관상 대동맥 문제 아닌 작은 혈관 문제일 수도 있어
지난 10년 동안 스텐트의 효과를 연구한 워싱턴 대학교 의대의 심장병 전문의인 데이빗 브라운은 이런 발견들에 대해 자신은 놀라지 않는다고 말했다. 안정성 협심증 환자의 스텐트 시술은 20세기에 협심증을 너무 단순하게 개념화 것에 기초하고 있다고 그는 설명했다. 마치 동맥이 파이프가 막힌 것과 같아서 막힌 것을 뚫어만 주면 물이 잘 흐르게 될 것이라는 식이라고 그는 부언해서 설명했다. 그러나 이번 연구는 대부분 환자들의 가슴 통증 증상이 항상 스텐트 시술의 표적이 되는 관상 대동맥이 막혀 생기는 것이 아니고 실제로는 작은 혈관의 질병으로 생기는 듯한 것을 시사하고 있다.

이번 논문에 수반하는 논설에서 브라운과 레드버그는 의료 지침을 바꾸어 안정성 협심증에 스텐트 시술은 최후의 수단으로만 권유하도록 할 필요가 있다고 기술했다. 환자들에게 거짓 대조군 임상시험에서 아무런 이득이 없는 것으로 드러난 것도 말해주어야만 한다고 브라운은 부언해서 기술했다.

이번 연구는 안정성 협심증 환자의 가슴 통증에 스텐트 시술이 미치는 영향에 관해 입수할 수 있는 가장 좋은 증거를 제시하고 있고 결국 미래에는 불필요하고 값비싼 시술을 피하도록 해줄 것이다, 그러나 이번 연구는 의사들이 결정을 내리기 위해 흔히 의존하는 의학적 증거의 질에 관해 지적하고 있는데 그 점도 중요하다. 이는 양질의 임상시험을 하지도 않은 채 장치를 판매해버리는 좋은 실례가 된다고 레드버그는 말했다. 지난 40년 동안 우리는 거짓 시술보다 더 낫다는 어떤 증거도 없이 이 시술을 해왔었다고 그는 덧붙여 말했다.

의료 장치 중 1%만 양질의 임상시험을 근거로 FDA 승인 받아
지금 현재로는 의료 장치들이 약품보다 덜 엄격한 규제를 받고 있다. 즉 의료 장치 중 단지 1%만 양질의 임상시험을 근거로 FDA의 승인을 받고 있다. 심지어 그런 경우에도 전형적으로 단기간 단 한번 실시한 소규모 임상시험의 데이터에 근거해서 시판된다고 레드버그는 2014년에 뉴잉글랜드 의학 잡지에 쓴 논설에서 기술하면서 스텐트에 관한 거짓 대조군 연구를 실시하도록 촉구했었다.

이번 논문은 왜 이런 종류의 연구 조사가 의학에 아주 중요한지를 압증해주고 있다. 연구진이 실시한 ORBITA 임상시험의 결과는 새로운 치료를 승인하고 채택하기 전에 왜 규제기관과 의료계와 공중이 양질의 연구를 실시하도록 요구해야만 하는지를 다시 한 번 보여준다고 레드버그와 브라운은 최근의 논설에서 기술했다. 지금 현재는 양질의 연구가 이루어지지 않고 있다. 그리고 환자들에게 입증된 효과보다 위약 효과가 더 크고 잠재적으로 치명적인 부작용을 갖고 있는 장치가 스텐트 한가지만은 아닌 것도 분명하다.

참조:
(1) R. Al-Lamee et al., "Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial" Lancet. 2017 Nov 1. pii: S0140-6736(17)32714-9. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32714-9.
(2) Vox, Nov 6, 2017